Preenchimento de Convite

Estou precisando montar uma página na qual o a pessoa que está abrindo, terá a opção de colocar os seus dados de seu aniversário no convite, e o mesmo vai personalizado para o e-mail que ela especificar...

Como eu posso fazer isso.

Segue abaixo o modelo do site que irei precisar fazer

Clique aqui para acessar o site

Obrigado

Denis Romulo