Fomulario de contato para varios departamentos

Olá galera estou tendo um grande problema, preciso fazer um formulario como o da foto abaixo, até peguei um exemplo que tem aqui no forum mas não resolveu. oque faço???me ajudem por favor

/applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://instrueng.com/formulario.png&key=6ccba194f0e5ee7891c3fae4b50227e5133e5722317a7346a26388109e4fad69" alt="Imagem Postada" />