Custom Select

Alguem saberia me dizer se tem como eu fazer um form select dessa forma:

/applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://img42.imageshack.us/img42/2771/selectge.jpg&key=5ad674fbee39cbd3280e83d1bd86c6e31d202abc4f86c6842502911f72f2c938" alt="Imagem Postada" />