Como fazer um formulário de indicação para visitantes

Olá amigos,

Bom dia!

Alguém poderia me ajudar a criar um formulário de indicação igual a este abaixo?

/applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://img801.imageshack.us/img801/3537/indique.png&key=f2a437bf9250ff5a5a058aa1da1c31bd719c55c00e0c749e294c144aea75d319" alt="indique.png" />

O código fonte que tenho é este abaixo:

/applications/core/interface/imageproxy/imageproxy.php?img=http://img707.imageshack.us/img707/3083/codigoe.png&key=0d76ca6eb3f4831632b311fe259bed5384782fafebc0e99b991e37e8b91c1665" alt="codigoe.png" />

Para o formulário funcionar o que mais tenho que criar ou basta colocar este código no local onde quero e já irá funcionar?

Estou fazendo um site em HTML e com CSS externo.

Desde já agradeço aos amigos colaboradores.

Grande abraço