Eu estou fazendo um form registo para um site

Boas!

Estou com uma em php.

Eu estou fazendo um form registo para um site nesse form ja fiz o registo/verificar se os campos estão preenchidos/e verificar se o dados estão disponíveis e na mensagem que envio na fim que estou com duvidas.

Veja esta imagem explica melhor o que eu quero fazer:

http://prntscr.com/5k4rra

http://prntscr.com/5k4stl

http://prntscr.com/5k4u2v

Se agúem souber como se faz isto podia-me ajudar se faz favor

Obrigado e Boas Festas